Приложение 1 к Положению о порядке идентификации жертв торговли людьми, порядке заполнения и форме анкеты гражданина, который мог пострадать от торговли людьми или связанных с ней преступлений, порядке предоставления содержащихся в ней сведений

Место анкетирования

Дата

Время

Наименование организации

Должность, фамилия, инициалы специалиста, заполнившего анкету_________

Фамилия, собственное имя, отчество законного представителя (при наличии)

Фамилия, собственное имя, отчество переводчика (при наличии)___________

1.1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

1.2. Дата и место рождения

1.3. Гражданство

1.4. Семейное положение

1.5. Образование

1.6. Специальность

1.7. Последнее место работы, должность, телефон

1.8. Предыдущая деятельность

1.9. Информация о семье (состав, приемная, сирота, другое)

1.10. Материальное положение семьи (высокообеспеченная, обеспеченная,

малообеспеченная, бедная)

1.11. Несовершеннолетние дети (количество, пол, возраст)

1.12. Последнее место жительства, телефон

1.13. Имеющиеся при себе личные документы (при наличии)

2.1. Дата

2.2. Место

2.3. Способ первичного получения информации о предложенной деятельности

или работе (по рекламе, в сети Интернет, через знакомых, родственников,

непосредственно от вербовщика, нанимателя, другое)

2.4. Способ знакомства с вербовщиком, нанимателем (по рекламе, в сети Интернет,

через знакомых, родственников, другое)

2.5. Сведения о вербовщике, нанимателе (пол, возраст, национальность, внешние

приметы, другое)

2.6. Предложенная вербовщиком, нанимателем деятельность или работа

2.7. Сумма обещанного заработка

2.8. Оговоренная страна назначения

2.9. Примененные  способы  воздействия  (обман, злоупотребление доверием,

насилие, угроза насилия, другое)

3.1. Страна выезда, перемещения

3.2. Дата

3.3. Время (при необходимости)

3.4. Способ пересечения границы (легально, нелегально, по поддельным документам,

другое, не пересекалась)

3.5. Виды транспорта ________________________________________________

3.6. Кем осуществлялась оплата выезда

3.7. Кем осуществлялись сопровождение, транспортировка

3.8. Промежуточные страны, населенные пункты (при наличии)

3.9. Конечное место прибытия (страна, населенный пункт)

3.10. Дата

3.11. Время (при необходимости)

4.1. Передавался ли гражданин другим лицам (да (каким способом), нет )_________

4.2. Вид эксплуатации (трудовая, сексуальная, другое)

4.3. Место проживания (коттедж, квартира, другое)

4.4. Место работы,  оказания услуг (отель, клуб, квартира, бордель, салон, стройка,

подпольная фабрика, другое)

4.5. Количество рабочих часов в день

4.6. Количество рабочих дней в неделю

4.7. Предоставлялись ли выходные дни (да (как регулярно), нет)_____________

4.8. Платили ли деньги (да (в каком размере), нет)_________________________

4.9. Имелась ли долговая зависимость (да (перед кем, за что, в каком размере), нет)

4.10. Применялись ли средства контроля и принуждения (да (угрозы, шантаж, обман, удержание документов, билетов, отказ в пище, воде, медицинском лечении, принуждение к употреблению наркотиков, алкоголя, физическое, сексуальное, психологическое насилие, система штрафов, другое), не применялись)

4.11. Предоставлялась ли свобода передвижения (да, нет, предоставлялась

частично)

4.12. В случае занятия проституцией, участия в порносъемках:

4.12.1. предоставлялись ли презервативы (да, нет)

4.12.2. количество половых актов, съемок в день

4.12.3. примерный возраст клиентов, партнеров

4.12.4. национальная принадлежность клиентов, партнеров (местные, иностранцы,

неизвестно)

4.12.5. социальный статус клиентов, партнеров (бизнесмены, политики, нарко-

маны, педофилы, другое, неизвестно)___________________________________

4.12.6. способы поиска клиентов, партнеров (по рекламе, через знакомых, другое,

неизвестно)

4.12.7. применяли ли клиенты, партнеры насилие (да, нет)

4.12.8. осуществлялись ли медицинские осмотры (да, нет)

4.12.9. заразился ли ВИЧ, заболеваниями, передающимися половым путем

(да (заболевание или его симптомы), нет)________________________________

4.12.10. появилась ли беременность (да, нет)

4.12.11. ощущается ли наркотическая, алкогольная зависимость (да (какая именно), нет)

4.13. В случае занятости в трудовой сфере:

4.13.1. предоставлялось ли медицинское обслуживание (да, нет)____________

4.13.2. обеспечивались ли нормы и безопасность труда (да, нет)_____________

4.13.3. составлялся ли контракт, договор, другой документ (да, нет)__________

5.1. Обстоятельства освобождения (побег, действия правоохранительных органов,

другое)

5.2. Способ возращения (депортация, самостоятельно, другое)

5.3. Дата

5.4. Время (при необходимости)

6.1. Имеется ли место для проживания (да (адрес, телефон), нет) _______________

6.2. Имеется ли источник доходов (да (вид источника и размер дохода), нет)_____

6.3. Лица, которым известно о произошедшем (кому именно и как, никому не

известно)___________________________________________________________

6.4. Повлияло ли произошедшее на семейные отношения (да (как именно), нет)

6.5. Имеется ли угроза безопасности (да (в чем заключается), нет)______________

6.6. Нуждается ли в помощи (да (в каких ее видах), нет) _____________________

Анкета заполнена с моих слов и соответствует предоставленной мною информации. Мое право на применение в отношении меня мер защиты и реабилитации, а также право на применение в отношении меня мер защиты и реабилитации в течение 30 дней со дня заполнения анкеты вне зависимости от моего участия в уголовном процессе мне разъяснены и понятны.

Подпись гражданина

Фамилия, инициалы

Дата

Подпись законного

представителя

(при наличии) ____________

Фамилия, инициалы

Дата

Подпись пере­водчика (при наличии)

Фамилия, инициалы

Дата

Подпись лица, заполнившего анкету

Фамилия, инициалы

7. Прочие отметки

7.1. Направление для идентификации жертв торговли людьми

Дата _________________________

Куда направлен

Должность, фамилия, инициалы, подпись направившего лица___________________

7.2. Материал проверки (при наличии)

Дата _________________________

Номер материала

Каким органом уголовного преследования зарегистрирован

Должность, фамилия, инициалы, подпись лица, сделавшего отметку _____________

7.3. Уголовное дело (при наличии)

Дата _________________________

Номер уголовного дела

Статьи Уголовного кодекса Республики Беларусь

Каким органом уголовного преследования возбуждено

Должность, фамилия, инициалы, подпись лица, сделавшего отметку _____________